编者按
在发达国家，缺血性心肌病（ICM）是心力衰竭（HF）最常见的病因。年5月29日，东方心脏病学会议（OCC）主席、医院葛均波院士在会议上介绍，中国HF相关的注册登记研究显示，住院患者中HF合并冠心病占44%～49.4%。除青海等少数地区外，冠心病是我国绝大多数地区HF患者的首位病因。
葛均波院士
ICM再血管化治疗MASSⅡ研究对缺血性心肌病患者随访10年发现，生存率PCI＞CABG＞药物治疗，而主要不良心血管事件发生风险为PCI＞CABG＞药物。荟萃分析显示，CABG治疗比单纯药物治疗降低死亡风险（HR0.62）。终末期缺血性心肌病可根据具体情况选择CABG+二尖瓣修复术（继发性二尖瓣反流）、CABG+左心室重建术或CABG+CRT。STICH研究纳入例LVEF≤35%的CAD患者，随访5年发现单纯药物治疗和CABG相比全因死亡率无统计学差异，但CABG在全因死亡+心血管事件住院率、心血管死亡率和HF住院率方面均优于药物治疗。对该研究延长随访达10年显示，CABG降低ICM患者10年死亡率、心血管死亡率和全因死亡+心血管事件住院率。
对ICM再血管化治疗，我们是否要考虑完全再血管化及心肌是否存活？SYNTAX研究5年随访结果显示，与不完全再血管化相比，PCI患者完全再血管化进一步显著降低主要不良心血管事件的发生风险，且降低再次血运重建的风险，而CABG患者则不存在这种差异。STICH研究中半数患者评估了心肌存活性，随访5年发现，心肌存活组和无存活心肌组死亡率无显著性差异；且无论心肌是否存活，CABG组的死亡率与药物治疗组均无显著差异。HEART和STICH研究显示，血运重建（REV）并未较最佳药物治疗（OMT）有进一步获益。PARR-2研究提示，PET指导的治疗并不优于标准治疗。心肌存活性目前研究存在局限性，评价方法不统一，PET评价结果对治疗决策的影响缺乏大规模长期随访研究。
合并结构性心脏病的治疗
STICH研究显示，CABG+左室重建术（SVR）并不比CABG进一步降低死亡率，死亡率与SVR术后左室收缩末期容积指数相关。与历史上非手术保守治疗患者的数据比较，Parachute（降落伞）要优于保守治疗。ACC/AHA瓣膜疾病指南推荐，对于慢性继发性严重MR（C和D期）患者，进行CABG术同时进行二尖瓣手术（IIa）。症状严重(NYHAIII或IV级）的慢性继发性严重MR（D期）患者，经过HF最佳药物治疗症状仍持续，可考虑二尖瓣手术（IIb）。CABG+SMVR手术风险高，缺血性心肌病合并重度MR患者50%不能耐受外科手术，而经皮二尖瓣修复术（PMVR）适用于外科手术高危的患者，但尚处于初步发展阶段。
重塑心室壁是将生物聚合物注入心室壁内、通过支撑作用改变受损心室壁的结构，从而影响HF进程，是治疗HF的新途径。水凝胶注入通过增加室壁厚度、减少室壁张力、募集干细胞促进心肌修复等多种机制影响心室重构，其种类可影响疗效，目前实验中应用的水凝胶有多种，海藻酸钙水凝胶已进入临床研究。
治疗性血管新生：干细胞、细胞因子及体外震波血运重建后近90%的患者可以通过PCI/CABG开通血管，但约25%～30%的患者心机水平仍存在缺血，使心室重构、HF、心血管死亡发生风险增加，缺血症状反复发作。对成功血运重建后再狭窄或再发缺血的患者需要进行再次血运重建。有很多因素制约着缺血后的血管新生，与ICM治疗相关的生长因子中仅少数临床研究获得阳性结果。干细胞治疗可以促进血管新生和动脉生存、改善心肌细胞存活性、激活内源性组织修复和再生。干细胞有多种来源，大多数采用骨髓单个核细胞群（BMMNCs）治疗ICM的临床研究获得了阳性结果。荟萃分析显示，细胞治疗可以明显降低死亡率和因HF恶化的再住院率，提高LVEF，改善NYHA心功能和BNP/NT-proBNP水平，改善运动能力和生活质量。而心脏震波治疗（CSWT）作用于心肌产生机械剪切力及空穴效应，可上调VEGF，促进IL-8分泌，增加细胞NO合成酶活性，介导内皮祖细胞增殖，促进血管新生，改善心肌灌注。
ICD/CRT-D治疗和心脏移植无论是否进行再血管化治疗，LVEF降低的ICM均有较高的猝死发生率，符合指征的患者应接受ICD/CRT-D治疗。葛院士介绍，荟萃分析显示，CRT-D的获益要优于CRT-P，CRT疗效在ICM患者中的效果不及non-ICM患者，CABG+心外膜CRT效果优于单纯CABG。
国际上心脏移植以ICM为主，约占45%。年美国将心脏移植列为常规手术，目前约每年～例。医院开展，各地发展不均衡。医院年5月起迄今已完成余例心脏移植，手术成功率98%，1年、3年和5年存活率分别为90.3%、82.8%和73.4%，疗效略优于国际著名移植中心的结果。人工心脏方面，国外已经较广泛应用于移植前过渡，但国内尚未获批使用。
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