围术期心肌梗死的诊断与处理
一、围术期心肌梗死的诊断
(一)心肌梗死的诊断标准
欧洲心脏病学会/美国心脏病学会基金/美国心脏学会/世界心脏联盟(ESC/ACCF/AHA/WHF)对心肌梗死提出的最新诊断标准为:
1.急性心肌梗死的诊断标准
出现下列任何一项均可诊断心肌梗死
(1)检测到心肌坏死生化标志物(首选肌钙蛋白)的升高或降低,并伴有下述情况之
①心肌缺血的症状;
②心肌缺血的心电图变化(新发ST-T改变或新发左束支传导阻滞);
③病理性Q波形成
④影像学显示心肌收缩障碍或局部室壁活动异常
(2)突发性心脏死亡或经冠状动脉造影、尸检发现血栓形成
(3)PCI术后,心肌坏死生化标志物升高大于正常值的三倍上限,则为PCI相关性心肌梗死
(4)CABG术后,心肌坏死生化标志物升高大于正常值的五倍上限并伴有新发ST-T改变或新发左束支传导阻滞,或冠状动脉造影证实移植血管或原有冠状动脉阻塞,或影像学显示心肌收缩障碍,则为CABG相关性心肌梗死
(5)病理发现急性心肌梗死
2陈旧性心肌梗死的诊断标准
(1)心电图检查提示新出现的病理性Q波,有或无缺血症状。
(2)影像学显示局部心肌收缩异常
(3)病理发现已经或正在愈合的心肌梗死
(二)围术期心肌梗死诊断的特殊性
围术期心肌梗死的诊断有其特殊性,首先,围术期心肌梗死症状多不典型,胸痛的发生率较低,即使胸痛存在,往往被麻醉药和镇痛药所掩盖;其次,心肌梗死后心电图诊断的
准确性较低,准确率仅有50%。另外由于之前存在的异常心电图表现(如:左束支传导阻滞、左室肥厚、洋地黄药物效应)则会使心电图结果难以辨别。心肌病、心肌炎也可导致ST-T改变;第三,心肌坏死生化标志物的局限性,尽管肌钙蛋白诊断心肌梗死的敏感性和特异性极高,但其值的升高则是在心肌梗死后的3~6h,往往难以早期诊断。另外,围术期可能存在的充血性心力衰竭、外伤、脓毒血症等情况通常也与肌钙蛋白升高相关联,因此心肌坏死生化标志物在诊断围术期心肌梗死上受到了一定的影响。
(三)围术期心肌梗死的诊断标准
1.临床表现虽然PMl症状多不典型,但若对于手术期间出现不明原因的低血压、心律失常,非全麻患者出现不明原因的呼吸困难和发坩或心力衰竭,均应考虑到心肌梗死的可能性
2.心电图
急性心肌梗死诊断标准，ST段抬高:两个相邻导联上新出现ST段抬高:V2~V3导联,男性≥0.2mV或女性≥0.15mV;和(或)其他导联≥0.1mV
ST段压低:两个相邻导联新出现ST段水平成下斜型ST段压低≥0.05mV;和(成)两个相邻导联T波倒置≥0.1mV,伴有显著的R波或R/S1
3.心肌坏死生化标志物的选择与标准，首选肌钙蛋白,次选肌酸酶(CK-MB),其检测值至少一次大于正常值上限(包括首次,6-9h后、必要时12h后)
二,术期心肌梗死的处理
围术期心肌梗死治疗原则与非国术期心肌死相似。治疗矛盾在于需要一定程度的抗凝,可能导致手术部位大量出血和血肿形成
(一)一般治疗和药物治疗
1.应立即吸氧
2.硝酸酯类药物冠状动脉扩张,增加冠状动脉血流量以及增加静脉容量达到降低心室前负荷的作用。一且确定不存在低血压,您者应立即舌下含服硝酸甘油,每0.4mg,隔5min一次,连用三次。若状没有缓解者,可考虑静脉使用硝酸甘油。
3.维持患者血流动力学正常，包括升压和强心药的应用
4.治疗心律失常
5.吗啡具有强烈的镇痛和抗焦虑作用，可使静脉扩张,并通过提高迷走神经张力使心率和收缩压下降,降低心肌需氧量
6.阿司匹林，诊断心肌梗死的患者如无禁忌,均应尽早给子阿司匹林,应给予氯吡格雷
7.β受体阻滞剂，β受体受体阻滞剂可通过降低心率、降低体循环动脉血压和抑制心肌收缩力来降低心肌氧耗,并通过降低心率延长了舒张期,增加缺血心肌的血液灌注
8.调节电解质和酸碱平衡
(二)抗凝治疗
适合应用抗凝剂的患者来说,可将静脉普通肝素成低分子肝素与阿司匹林合用
(三)再灌注心肌治疗
1、溶栓疗法使用溶栓药物的原则是:尽早、完全、持续地开通梗死相关血管。
2、介入手术治疗
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