病例十一：患者赵某，男性，54岁。年9月16日初诊。患者5年前无明显诱因出现胸闷、气喘、乏力，医院诊断为“扩张型心肌病”，给予强心、利尿等治疗，症状缓解，后坚持服药，症状有时加重，经治疗可缓解。半月前患者劳累后出现胸闷、气短，四肢乏力，活动后乏力明显，纳食量减少。来诊时症见：乏力、气短，活动加重，间断胸闷。纳差，二便、睡眠可。舌质淡暗，苔薄白，脉沉细。查体BP/80mmHg，心率82次/分，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心界向左下扩大，心律齐，二尖瓣区可闻及3/6级收缩期杂音。双下肢无水肿。心脏彩超（.8.22）：室壁厚度正常，室壁运动减弱，左室舒张末内径78mm，短缩分数18%，射血分数36%。既往有糖尿病病史2年，口服达美康30mg，qd。
诊断；心衰病（气虚血瘀），治以益气活血利水。
处方：党参30g、白术15g、茯苓15g、丹参24g、桃仁12g、红花15g、赤芍12g、川芎12g、益母草15g、泽兰15g、葶苈子24g、猪苓20g、泽泻24g、老茶树根45g、甘草6g。14付，水煎服，日1剂。
二诊（-11-2）：患者诉服药后胸闷、气短症状改善，仍有四肢乏力，余无不适，纳食改善，睡眠、二便正常。舌质淡暗，苔薄白稍腻，脉沉细。仍以气虚为本，原方加黄芪30g，舌苔稍腻，加薏苡仁20g、陈皮12g健脾化湿。继服14付。
三诊（-11-16）：患者诉乏力症状基本消失，仅在活动时稍感气力不足，纳食、睡眠、二便正常。舌淡稍暗，苔薄白，脉沉细。患者仍以气虚为主，黄芪加至60g，余不调整。
四诊（-03-12）：患者各种症状消失，纳眠可，二便正常。舌质淡红，苔薄白，脉沉细。BP：/70mmHg。心率76次/分，心律齐。复查心脏彩超：左室舒张末内径58mm，短缩分数32%，射血分数60%。上方减活血化瘀药物、去利水化湿药物继续服用。
按语：本患者为扩张型心肌病，病机根本为本虚标实，心气亏虚为本，瘀血、水湿为标，多因虚致实。治疗以益气为主，活血为辅，取气旺血自通之意。从本案观之，中年男性患者，症见胸闷、气短，四肢乏力，活动后乏力明显，纳食量减少，舌淡暗，苔薄白，脉沉细，结合症脉，证属气虚血瘀，而以气虚为本，为主要证候。故治以益气为主，兼以活血。因心气充盛，血脉流利，瘀血自散。方以党参健脾益气为君，以白术、茯苓助党参益气之功，丹参、桃仁、红花、赤芍、川芎等活血祛瘀。因气虚、瘀血均可致水湿内停，汤剂加猪苓、泽泻、泽兰等利水渗湿，以水湿内停。本方寓意明确，攻补兼施，以补助攻，以标本兼治。本案患者二诊胸闷、气短改善，仍有四肢乏力，并舌苔稍腻，增湿浊之征。度之乃仍气虚水湿运化失常所致，应加强益气之功，方中加黄芪益气利水，加薏苡仁、陈皮健脾化湿祛浊，以防其缠绵难愈，变生他证。三诊时患者除活动气力不足外，余症皆消。舌质暗好转，瘀血减轻。症状仍以气虚为主，加黄芪剂量增补益心气之功。瘀血虽轻，但心气仍未恢复，仍有产生瘀血基础，故活血化瘀药物继续应用。四诊时患者诸症皆消，唯脉仍沉细，血瘀、湿浊征象已消，为纯虚表现，故去利水化湿、减活血化瘀药物，而以益气药物治疗为主，佐以活血化瘀继续服用。扩张型心肌病往往病程较长，虚实夹杂，辨证治疗时应分清主次，抓住病机之根本，以其为治疗中心，兼顾其他，才能效如桴鼓。如不分主次，杂乱用药，则难以见效。
赞赏
转载请注明：http://www.lixiaoqin18.com/xjbzyzl/1712.html
