戴研,陈柯萍,于海波,等.植入型心律转复除颤器二级预防适应证患者的问卷调查[J].中华心律失常学杂志,,24(05):-.DOI:10./cma.j.cn.--
通信作者：
陈柯萍，Email：chenkeping
.net摘要目的
通过对二级预防适应证的患者进行问卷调查，了解患者发病急救情况、植入型心律转复除颤器（ICD）植入情况及相关影响因素。
方法
年1月至年2月在国内20医院选取满足ICD植入二级预防适应证的住院患者共例进行了问卷调查，年龄（57.6±15.8）岁，男例（69.2%，/），记录患者的一般人口学特征和临床特征，通过问卷调查，了解患者发病急救情况及接受ICD治疗情况，并分析学历、医保状况以及心功能分级等因素对ICD植入情况的影响。
结果
例患者中例（87.9%，/）有持续性室性心动过速（室速）和/或心室颤动（室颤）发作。例患者发病有目击者，其中名（50.5%，/）目击者打电话给急救系统，急救中心达到现场的平均时间为（23.0±18.5）min。最终植入ICD患者例（78.4%，/），未接受ICD治疗84例；其中30例（35.7%，30/84）患者为经济原因。与未植入ICD组相比，植入ICD患者年龄较大，心功能较好，受教育程度较高；两组间患者的医保情况也有显著差异，植入ICD组有医保比例高（96.2%比81.3%，P0.05），且医保报销金额明显增多（5.41万比2.69万，P0.05）。多因素回归分析显示，患者的年龄及当地医保的支付金额与患者接受ICD治疗显著相关。
结论
国内的急救反应体系中存在急救反应时间过长的问题；对满足ICD植入二级预防适应证的患者，尽管植入ICD的比例有所提高，医疗保险报销比例低仍然是制约ICD植入的重要原因。
心脏性猝死是心血管死亡的主要原因，心脏骤停一旦发生，患者抢救的生存率在欧美不到10%[1]，在我国则仅为1%[2]，造成这种差距的主要原因之一为急救反应时间不足。而心脏性猝死的二级预防主要是针对心脏骤停的幸存者或是有室性心动过速（室速）发作的器质性心脏病患者，这类患者猝死的风险很高，植入型心律转复除颤器（ICD）是预防该类患者猝死唯一有效的方法[3,4]，尽管国内近年ICD的植入量逐年增加，但总体而言仍远远低于欧美水平。欧美等发达国家植入ICD数量为例/百万人口，而我国仅为1~2例/百万人口[5]。
本研究通过对国内20医院符合二级预防适应证的患者进行问卷调查的方式，旨在了解该类患者入院前发病的急救情况，并调查ICD最终植入状况，以明确在满足二级预防适应证患者中影响ICD植入的相关因素，从而为提高我国ICD植入的方法提供一定的客观依据。
资料和方法
1．研究对象：
选取年1月至年2月，在国内20医院心内科住院，且满足以下条件的患者。首先符合ICD二级预防I类及Ⅱa类适应证[6]：①心室颤动（室颤）或血流动力学不稳定的持续室速引起的心脏骤停存活者，经过仔细评估明确原因且完全排除可逆因素；②自发持续室速的器质性心脏病患者，无论血流动力学是否稳定；③不明原因的晕厥患者，伴随电生理检查诱发的临床相关血流动力学不稳定持续室速或室颤；④心肌梗死所致非持续性室速，左心室射血分数（LVEF）40%且电生理检查诱发出室颤或持续性室速；⑤心室功能正常或接近正常的持续性室速患者，其他治疗（包括射频消融）无效。其次愿意接受调查问卷，并签署知情同意书。排除标准：已植入ICD/心脏再同步治疗除颤器（CRT-D）的患者。本研究符合年修订的《赫尔辛基宣言》的要求。
2．患者资料：
记录患者一般资料，包括文化程度、医疗保险种类和金额；了解患者此次入院前的发病情况、采取措施、急救情况以及其基础疾病、心功能分级等；调查最终ICD植入情况，分析患者获悉ICD的途径；将所有患者按照最终是否植入ICD分为ICD治疗组及非ICD治疗组，记录影响患者是否接受ICD治疗的因素，包括患者的一般情况、学历、医保状况以及心功能分级，比较两组患者以上因素的差异，并通过多因素Logistic回归分析明确患者未接受ICD治疗的原因。
3．统计学处理：
采用SAS9.4进行统计分析。符合正态分布的计量资料采用Mean±SD表示，对于计数资料采用百分比表示；计量资料组间比较采用Wilcoxon秩和检验，计数资料组间比较采用χ2检验；对患者是否植入ICD的影响因素进行分析时，采用Logistic回归分析。以P0.05为差异有统计学意义。
结果
1．基本情况：
共例患者完成调查问卷，年龄（57.6±15.8）岁，男例（69.2%，/）。患者的基础疾病：缺血性心脏病例占（40.1%，/），非缺血性心肌病（扩张型心肌病/肥厚型心肌病/致心律失常性右心室心肌病）例占（40.4%，/），其他（遗传性心律失常/特发性室颤/瓣膜性心脏病等）76例占（19.5%，76/）。
在适应证方面，例（87.9%，/）有持续性室速和/或室颤发作，47例（12.1%，47/）为晕厥和/或非持续性室速，电生理检查诱发出室速/室颤（图1）。
图1植入型心律转复除颤器二级预防适应证2．患者发病及急救情况：
完成问卷调查的例患者中，例患者和配偶居住，例患者和子女或父母居住，独居者仅23例（图2）。①发病情况：例（80.2%，/）患者发病时有意识丧失。在医院发病患者例（29.3%，/），在院外发病者例（70.7%，/），其中例（80.0%，/）在家里发病；②急救情况：院外发病者发病时有41例（15.6%，41/）患者身旁无目击者，其余例患者发病后，例（50.5%，/）患者发病时在场的目击者打电话给急救系统，名目击者打电话给家属（45.5%，/）；急救中心到达现场的平均时间为（23.0±18.5）min，医院的平均时间为（32.5±25.2）min。
图2患者居住情况3．ICD植入组情况及影响因素：
最终植入ICD患者例（78.4%，/），包括ICD/CRT-D；未植入ICD患者84例（21.6%，84/）。植入ICD的患者中，通过医生了解ICD的例（98.0%，/），其中电生理医生为例（86.6%，/），其他则为冠心病或心内科医生，仅1例为非心内科医生；有6例患者是通过其他途径，例如网络/熟人推荐等。
84例患者未接受ICD治疗的原因中，经济原因占第1位30例（35.7%，30/84），其他则包括患者/家属认为并不需要，担心影响以后生活等，只有1例患者是由于医生没有推荐而未植入（图3）。
图3患者未接受植入型心律转复除颤器治疗的原因ICD治疗组与非ICD治疗组比较，其年龄、文化程度、医保情况以及心功能分级均有显著差异，而性别、居住情况等差异无统计学意义（表1）。
多因素Logistic回归分析结果显示，患者的年龄及当地医保的支付金额与患者接受ICD治疗显著相关，年龄越大，医保支付金额越高，患者更易选择ICD治疗（表2）；其余因素（学历、居住状态和心功能分级等）与是否接受ICD无显著相关性。
讨论
本研究采用问卷调查的方式，对例符合ICD植入二级预防适应证的患者及其家属进行调查，以了解患者发病状况及急救反应情况，并明确未植入ICD的原因及影响因素。结果发现：在院外发病的例患者中，例（80.7%）发病时有目击者，其中名目击者打电话给急救系统，急救中心达到现场的平均时间为（23.0±18.5）min。最终植入ICD患者例（78.4%，/），未植入ICD患者84例（21.6%，84/），不接受ICD治疗最主要的原因为经济因素。多因素分析显示，患者的年龄及当地医保的支付金额与患者是否接受ICD治疗显著相关，年龄较大和医保报销金额较高者更易接受ICD治疗。
提高心脏骤停患者生存率的方法在于尽快使患者进入急救生存链，其中第一步就是尽快启动急救反应系统[7]；我国心脏骤停患者幸存率低的主要原因之一就是急救反应时间过长。院前急救反应时间在概念上一般是指从接到呼救电话至救护车到达现场所需时间，欧美等先进国家平均急救反应时间在5min[8]。据国内研究显示，即使在北京、南京、珠海等大城市，急救反应的时间平均都在10min以上[8,9]。本组人群研究显示，有名目击者在患者发病后呼叫了急救中心，救护车达到现场时间平均为23min，超过了国内其他研究报道时间。一方面说明目前国内急救系统现状仍不满意，另一方面可能与本研究中数据来自患者家属，而非急救系统网络有关。
临床研究证实，心脏骤停的幸存者或是有室速发作的器质性心脏病患者发生猝死的风险很高，ICD是预防该类患者猝死最有效的方法，是ICD二级预防中主要针对的人群[3,4]。本组中上述患者占78%，最终近80%的患者植入了ICD，植入比例高于国内其他研究。例如宿燕岗等[10]针对有ICD植入适应证患者进行问卷调查，结果发现二级预防患者接受ICD治疗的比例为42%，不接受ICD治疗的主要原因是认为病情不需要（超过50%），经济原因仅占25%。本研究植入ICD比例较高可能一方面与当前患者及家属对猝死预防的意识提高有关，另外也因本组患者88%有持续性室速/室颤发作，且主管医生绝大多数为电生理医生所致；而拒绝植入ICD患者中，超过1/3为经济原因，认为不需要的患者仅占18%。
比较植入ICD和未植入ICD患者的基本情况发现，两组患者的年龄、文化程度、医保情况以及心功能分级均有差异，年龄较大，文化程度较高、心功能较好的患者更易接受ICD治疗，有医疗保险/保险比例高的患者植入ICD比例高；经多因素分析结果显示，年龄及医保报销金额与是否接受ICD显著相关。十二五研究结果提示，我国ICD植入量不足，尤其是针对一级预防患者，其部分原因与医保情况有关[11]。本研究发现对于二级预防患者，医保报销情况仍然是影响ICD植入的重要因素；这也解释了我国ICD远远落后于欧美等发达国家的部分原因。ICD是心脏性猝死预防最有效的方法，但其价格昂贵，医保支付比例又低，给患者带来了巨大的经济负担，也限制了ICD的临床应用。
本研究为横断面研究，采用问卷调查的方法，对具有ICD二级预防适应证的患者及家属进行询问，发现急救反应体系问题，特别是急救反应时间过长可能仍是影响心脏骤停患者抢救生存率的原因之一；而目前针对二级预防患者植入ICD的情况有了一定程度的改善，ICD植入比例有所提高，然而医保情况及报销比例在ICD植入中起到了很大的制约作用。因此一方面应通过相关职能部门努力降低企业ICD的销售价格；另一方面应通过学会等敦促政府相关部门调整对ICD的报销制度，从而挽救更多患者的生命。
医院
中医院 中国人民医院 医院 医院 昆明医院 医院 海军军医大学（第二军医大学）医院 广州医院 医院 医院 医院 医院 医院 医院 安徽医院 哈尔滨医院 医院 医院 重庆医院 医院
参考文献略
中华心律失常学杂志官方转载请注明：http://www.lixiaoqin18.com/zyzxjb/9146.html
