在急性冠脉综合征（ACS）的发生和进展过程中，交感神经激活及其相关病理生理机制发挥了至关重要的作用。β受体阻滞剂通过抑制交感兴奋，作为ACS患者治疗的基石药物之一，获得了国内外指南的一致推荐。但临床对于β受体阻滞剂的使用不规范现象普遍存在。我们借此机会与三位专家沟通，分析一下β受体阻滞剂的作用机制、用药注意事项，以及我国的使用现状及存在的问题。
医师专访INTERVIEW
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侯静波：分层给药——使用β受体阻滞剂的经验分享
使用β受体阻滞剂可为ACS患者带来获益，这点毋庸置疑。有数据表明，单用β受体阻滞剂就能使ACS患者使猝死风险下降23％，是一线用药中重要的组成部分。心梗后神经内分泌的变化是交感神经的激活，RAS系统的激活，心脏再重构的过程，β受体阻滞剂可以阻断这一过程。国内外指南一致推荐，心梗后的患者，都要早期应用β受体阻滞剂，以改善患者预后。有证据表明，当患者LVEF＜50％、多支血管病变时，即病变越复杂时，患者获益越大。
我国使用β受体阻滞剂有很多不规范的地方，比如根据指南要求，ACS患者都要使用β受体阻滞剂，但是有些医生担心患者心功能恶化，血压、心率下降，在ACS剂量的调整上比较谨慎，剂量难以达标。这就要求我们临床医生要熟读指南，要了解哪些药物改善症状，哪些药物改善预后。在无禁忌的ACS患者中早期使用β受体阻滞剂比较明确，能有有效控制心率，减少并发症及死亡率的发生。因为对疾病的焦虑、手术的恐惧、交感的兴奋状态，会加重ACS患者的症状，应用β受体阻滞剂可以使心梗范围减小，减少围手术期并发症及心源性猝死。在剂量的调整上，我自己的经验是按心率给患者分层，给倍他乐克平片的剂量25mg～50mg，然后观察心率降低的幅度，决定后期倍他乐克缓释片的剂量，不能所有ACS患者都从最低剂量调整，即使起始剂量较低，也应在患者住院期间密切监测，争取出院时达到最大耐受剂量。
苏津自：临床路径——β受体阻滞剂规范化流程的指示灯
β受体阻滞剂在心肌梗死患者中的尽早应用获益机制：1.抑制交感，β受体阻滞剂通过对抗儿茶酚胺类肾上腺素能递质毒性，尤其是通过拮抗β1受体介导的心脏毒性，从而发挥心电稳定作用；2.减低心率，减少心肌耗氧量、减少心室负荷，增加冠脉血流；3.抑制氧化应激，缩小梗死心肌面积，保护心功能。由于ACS患者交感很早就激活，因此β受体阻滞剂应早应用，早获益，以减低心肌损伤标志物升高的幅度，减少心肌梗死范围。
大量的试验证据表明β受体阻滞剂合适的剂量需要达到～mg/d以上。但是我国临床比较常见的状况是患者出院时剂量在半片到一片，即小于47.5mg，远远低于指南的推荐mg/d，因为出院后门诊调整会相对比较困难，不易监测，这就要求住院医师在患者住院时要加快剂量调整。比如欧美国家临床会使用美托洛尔片25～50mg每6个小时滴定，2～3天转换成缓释片时基本可达到靶剂量。但在我国很多临床医师没有按照这种推荐应用，和他们过分担心该药的安全性相关。对于指南推荐的最大耐受剂量mg，早在0年的COMMIT/CCS-2研究结果已显示，中西方人群对β受体阻滞剂的耐受程度无差异，并证实其安全性的结果。临床路径的提出是非常好的活动，这样可以更好的统一认识，进行规范化流程的诊治，有助于约束医师更加密切监测和评估患者临床指标，调整药物剂量，能在出院前达到患者耐受剂量，给患者带来更多获益。
田乃亮：适应证与禁忌证——规范β受体阻滞剂使用的第一关键
β受体阻滞剂通过减慢心率，抑制交感神经活性，降低室壁张力，稳定斑块、降低室颤阈值，减低心源性猝死来改善患者预后。在一定的范围内，β受体阻滞剂剂量越大，获益程度越大，应该使用患者所能耐受的最大剂量，并长期应用。遗憾的是在我国ACS患者中β受体阻滞剂使用剂量偏低，同时在二级预防中重视程度不够，有些介入医师更
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