卒中是导致人类死亡和长期残疾的主要原因，其结局往往是毁灭性和不可逆转的。很多卒中幸存者都伴有精神和身体损伤，日常生活活动需要他人的帮助。因此，通过调整可修饰的危险因素（如饮食）来预防卒中对人类的公众健康是至关重要的。饮食可通过多种途径和机制影响卒中的发展，包括影响血压、血脂、血栓和凝血、氧化应激、系统炎症、内皮功能、葡萄糖和胰岛素稳态、肠道菌群及体重等。
本文总结了来自前瞻性研究和随机对照试验（RCTs）的可用数据，以观察饮食模式、食物、饮料、经选择的营养素及生物活性物质与卒中风险之间的关联。
与卒中风险相关的饮食方法
饮食模式
DASH饮食（地中海饮食和控制高血压的饮食方式）是目前研究最充分的饮食模式。传统的地中海饮食特点为大量的橄榄油、坚果、水果、蔬菜和谷物；适量的鱼类和家禽；摄入较少的奶制品、红肉和加工过的肉类、甜食；以及适度饮酒。这样的饮食富含纤维、维生素、矿物质、酚类物质、和不饱和脂肪酸，钠、饱和和反式脂肪酸的含量较低。有研究表明，高度坚持地中海饮食模式与卒中风险下降约30%相关。
DASH饮食富含水果、蔬菜和低脂肪乳制品；饱和脂肪和全脂肪较少。在一项RCT研究中，DASH饮食可显著降低收缩压和舒张压。前瞻性研究也发现，DASH饮食模式与卒中风险之间呈负相关。
水果、蔬菜、微量营养素和生物活性物质
几乎所有的前瞻性研究都证明，水果和蔬菜摄入与卒中风险之间呈负相关（图1）。水果和蔬菜富含纤维、微量营养素（如维生素C、叶酸、镁和钾）、类胡萝卜素和酚类化合物，可以单独作用或协同降低卒中风险（图2）。
图1荟萃分析显示：与卒中风险相关的食物
图2荟萃分析中与卒中风险相关的营养素和生物活性化合物
土豆、谷物和碳水化合物
土豆主要含有淀粉（长链葡萄糖），消化快速，通常会产生较高的血糖响应。几项观察土豆摄入与卒中风险之间关联的前瞻性研究并没有发现两者之间的关联。精制谷物摄入对卒中风险的影响似乎也是中性的。在一项涉及6个前瞻性研究的荟萃分析中，全谷物摄入与卒中风险降低有关，但无统计学显著差异（图1）。
虽然总碳水化合物摄入与卒中风险之间无关，但一项荟萃分析结果表明，高血糖负荷饮食与卒中风险增加相关（RR,1.19;95%CI,1.05–1.36）（图2）。
坚果和豆类
坚果富含纤维、不饱和脂肪酸、维生素、矿物质和酚类化合物，可以产生心血管代谢获益。在PREDIMED试验中，与对照者比较，分配至地中海饮食+混合坚果组的参与者的卒中风险下降46%（RR,0.54;95%CI,0.35–0.84）。一项荟萃分析显示，与坚果摄入较低的受试者比较，坚果摄入较高者卒中风险降低11%（RR,0.89;95%CI,0.82–0.97）。
花生和坚果摄入每增加10g/d，卒中RRs分别为0.63（95%CI,0.41–0.95;n=5项研究）和0.89（95%CI,0.69–1.14;n=3项研究）。豆类摄入对卒中风险的影响似乎是中性的（图1）。
橄榄油和单不饱和脂肪
少数可用的前瞻性研究和RCTs报告，橄榄油摄入与卒中风险之间呈显著负相关。一项荟萃分析结合PREDIMED试验结果显示，橄榄油摄入每增加25-g/d，卒中风险显著降低24%（图1）。橄榄油中有很高比例的单不饱和脂肪酸（主要是油酸）。在一项荟萃分析中，单不饱和脂肪酸大量摄入与整体卒中风险之间并无关联（图2），但与出血性卒中风险下降相关（RR,0.68;95%CI,0.49?0.96;n=4项研究）。
巧克力
一项涉及5项前瞻性研究的荟萃分析显示，与摄入较少的巧克力相比，摄入较多巧克力者的卒中RRs为0.81（95%CI,0.73–0.90），巧克力每增加50-g/wk，卒中RRs为0.86（95%CI,0.76–0.97）（图1）。大量巧克力摄入与卒中之间的负相关关系在另一项荟萃分析中也得到验证。可可富含黄烷醇，具有抗氧化特性。RCTs的整体发现表明，可可和巧克力摄入对血压、内皮功能、血小板聚集和胰岛素抵抗有适度但很重要的有利影响。
乳制品和钙
在最近的一项系统综述中，总体而言，牛奶摄入每增加g/d与卒中风险降低7%具有相关性（RR,0.93;95%CI,0.88?0.98;n=14项研究），但研究之间存在很大的异质性（P0.）。在另一项荟萃分析中，高脂牛奶与摄入与卒中之间存在微弱的正相关，而低脂牛奶则没有。此外，奶酪、酸奶、黄油或所有乳制品摄入与卒中之间无显著相关性（图1）。总而言之，没有有力的证据表明，乳制品摄入对卒中风险是有害还是有益。
乳制品是很多人群膳食钙的主要来源。有研究显示，钙摄入与卒中风险之间无关；然而，也有证据表明，钙摄入与卒中风险之间存在非线性相关关系。钙补充剂可增加血清钙的水平，已知其与卒中风险呈正相关。一项荟萃分析显示，相比低血清钙水平，高血清钙水平可使卒中风险增加40%（图2）。钙补充剂引发的血清钙水平升高可能会影响血管钙化。
鱼、Ω-3脂肪酸和维生素D
可用的观察性数据表明，鱼类摄入与卒中风险之间存在微弱的负相关关系。一项荟萃分析显示，每周增加吃鱼两次与卒中风险下降4%显著相关（图1），与摄入较少的鱼（≤1次/周）相比，吃较多的鱼（≥5次/周）与卒中风险减少12%相关。
在一项荟萃分析中，研究者并未发现饮食摄入长链Ω-3多不饱和脂肪酸与卒中风险之间存在关联。同样，另一项荟萃分析也显示，长链Ω-3多不饱和脂肪酸与卒中风险无关（图2）。除Ω-3脂肪酸外，多脂鱼也是维生素D的一大来源。血清中维生素D水平高与更低的卒中风险相关（图2）。
鸡蛋、胆固醇和蛋白质
鸡蛋富含蛋白质、必需氨基酸和微量元素。虽然高胆固醇摄入会增加血清胆固醇水平，但现有证据表明，每天吃≤1个鸡蛋，并不会增加一般人群或糖尿病患者的卒中风险。一项荟萃分析发现，鸡蛋摄入与总体卒中风险（图1）或缺血性卒中风险无关，不过与出血性卒中风险下降相关。最近有研究证实，鸡蛋摄入与缺血性卒中风险之间确实没有关联，但也显示其与出血性卒中风险也无关。
膳食蛋白质与某些氨基酸，如半胱氨酸，可能会降低血压，并与缺血性和出血性卒中风险降低相关。
肉类和钠
观察加工肉制品（如腌肉、火腿和香肠）和未加工红肉与卒中风险之间关联的研究不多，但现有数据相对一致。一项荟萃分析显示，每天增加一次加工肉制品和未加工红肉摄入，卒中风险分别增加13%和11%（图1）。加工肉制品含有钠，一项荟萃分析显示，高钠摄入与卒中风险增加24%显著相关（图2）。
考虑到钠盐摄入对血压有相当大的影响，而且高血压是卒中的一个重要危险因素，因此降低钠摄入量可能在卒中预防中起到重要作用。减少和避免加工肉制品的摄入也可能会减少卒中风险，但尚需进一步的研究。
含糖饮料
含糖饮料除直接危害外，如导致血糖过多和相关代谢紊乱，还可能会通过增加体重或替代健康食物而增加卒中风险。不过，人工变甜饮料可能增加卒中风险的具体机制尚不清楚。
咖啡和茶
观察性数据表明，咖啡和茶的摄入与卒中风险降低相关（图1），但因果关系不明。有研究表明，咖啡摄入与卒中风险之间呈非线性相关，每日饮用3～4杯咖啡，卒中风险最低。此外，一项荟萃分析表明，每天多喝三杯茶，所有卒中风险的RRs为0.82，缺血性卒中为0.84，脑出血为0.79。
咖啡和茶是咖啡因的主要来源，富含酚类化合物，如绿原酸和儿茶素（仅茶有）。绿原酸有适度的降压作用，还可能会降低脂质过氧化作用。适量喝茶已被证明能够增强血管内皮依赖性舒张功能。
饮酒
与不饮酒者相比，轻度和中度饮酒与缺血性卒中风险下降相关，而大量和重度饮酒会增加卒中风险。酗酒和习惯性大量饮酒与卒中风险增加之间的关联可能是由高血压和房性心律失常介导的。轻度至中度饮酒的潜在获益可能与抗血栓作用、高密度脂蛋白水平增加和降低胰岛素抵抗相关。
此外，红酒含有酚类化合物（如白藜芦醇），具有抗氧化和抗血栓特性。不过红酒与卒中风险之间的确切关联尚不明确。由于酒精与某些疾病相关，如心肌病、心律失常、肝病、某些癌症，以及与事故和暴力行为也相关，因此，饮酒并不推荐作为降低缺血性卒中风险的一种方法。
总结
在预防卒中的饮食方法中，现有证据最为一致的是，富含水果和蔬菜的饮食，减少钠盐和加工肉制品的摄入可能会降低卒中风险（图3）。DASH试验证据表明，这样的饮食能够大大降低血压。PREDIMED试验提供证据表明，地中海饮食能够降低卒中风险。此外，观察性研究发现，富含酚类物质的其他食物和饮料，包括巧克力、咖啡和茶，也与卒中风险呈负相关。
然而，这些关联的因果关系尚不明确，因为证实这些关联的RCTs难以获得。尚需进一步的研究来观察植物油、坚果、可可和黑巧克力、咖啡、茶、酚类物质和微量元素预防卒中的作用。
图3现有证据表明与卒中风险相关的食物总结
据估计，次优饮食与美国很大比例（≈52%）的卒中所致死亡相关。在个人饮食组成中，与卒中死亡风险最相关的次优饮食依次为：水果（g/d）和蔬菜（g/d）摄入少、钠盐摄入高（0mg/d）以及全谷物摄入较少（g/d）。
总体而言，现有证据表明，降低卒中风险的最好办法是坚持地中海饮食或DASH式饮食模式，即富含水果、蔬菜和其他未精制的植物性食物，富含微量元素和酚类物质的食物，以及减少添加钠盐食物的摄入。
医脉通编译自：LarssonSC.DietaryApproachesforStrokePrevention[J].Stroke,.
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