心脏、血管检查
考点一心脏视诊
1．心前区隆起心前区隆起见于以下几种情况：①某些先天性心脏病，如法洛四联症、肺动脉瓣狭窄等。②儿童时期患慢性风温性心脏病伴右心室增大者。
2．心尖搏动
（1）正常成人心尖搏动位于左侧第5肋间隙、锁骨中线内侧0.5－1cm处，搏动范围的直径约2－2.5cm。
（2）心尖搏动位置改变①生理因素：卧位时心尖搏动可稍上移；左侧卧位时，心尖搏动可向左移2－3cm；右侧卧位时可向右移1－2.5cm。小儿及妊娠时心脏常呈横位，心尖搏动可向上外方移位；瘦长体型者，心脏呈垂直位，心尖搏动可向下、向内移至第5－6肋间隙。②病理因素：左心室增大时，心尖搏动向左下移位；右心室增大时，胸骨左缘第三、四肋间有时可见搏动；肺不张、粘连性胸膜炎时，心尖搏动移向患侧；胸腔积液、气胸时，心尖搏动移向健侧；大量腹水、肠胀气、腹腔巨大肿瘤或妊娠等，心尖搏动位置向上外移位。
（3）心尖搏动强度及范围改变左心室肥大、甲亢、重症贫血、发热等疾病时心尖搏动增强；心包积液、左侧气胸或胸腔积液、肺气肿等，心尖搏动减弱甚或消失；负性心尖搏动见于粘连性心包炎、显著右心室增大者。
考点二心脏触诊
1．左心室肥大时，心尖搏动呈抬举性。
2．心脏震颤（猫喘）是器质性心血管疾病的体征。震颤出现的时期、部位和临床意义见下表。
心脏常见震颤的临床意义
时期
部位
临床意义
收缩期
胸骨右缘第2肋间
主动脉瓣狭窄
胸骨左缘第2肋间
肺动脉瓣狭窄
胸骨左缘第3、4肋间
室间隔缺损
舒张期
心尖部
二尖瓣狭窄
连续性
胸骨左缘第2肋间及其附近
动脉导管未闭
3．心包摩擦感是干性心包炎的体征，见于结核性、化脓性心包炎，也可见于风湿热、急性心肌梗死、尿毒症、系统性红斑狼疮等引起的心包炎。通常在胸骨左缘第4肋间最易触及，心脏收缩期和舒张期均可触及，以收缩期明显。坐位稍前倾或深呼气末更易触及。
考点三心脏叩诊
1．叩诊方法采用间接叩诊法，沿肋间隙从外向内、自下而上叩诊，板指与肋间隙平行并紧贴胸壁。叩诊心脏左界时，从心尖搏动外2－3cm处由外向内进行叩诊。如心尖搏动不明显，则自第6肋间隙左锁骨中线外的清音区开始，然后按肋间隙逐一上移，至第2肋间隙为止；叩诊心脏右界时，自肝浊音界的上一肋间隙开始，逐一叩诊至第2肋间隙。
2．心脏浊音界改变的临床意义
（1）心脏与血管本身病变①左心室增大：心脏浊音界向左下扩大，使心界呈靴形，见于主动脉瓣关闭不全、高血压性心脏病。②右心室增大：显著增大时，心界向左、右两侧扩大，以向左增大较为显著。常见于二尖瓣狭窄、肺心病。③左心房增大或合并肺动脉段扩大：心腰部饱满或膨出，心脏浊音区呈梨形，见于二尖瓣狭窄。④左、右心室增大：心界向两侧扩大，称为普大型心脏，见于扩张型心肌病等。⑤心包积液：坐位时心脏浊音界呈烧瓶形，卧位时心底部浊音界增宽。
（2）心外因素大量胸腔积液、积气时，心浊音界向健侧移位；胸膜增厚粘连、肺不张则使心界移向患侧；肺气肿时心浊音界变小。
考点四心脏瓣膜听诊区
1．二尖瓣区位于左侧第5肋间隙，锁骨中线内侧。
2．主动脉瓣区
（1）主动脉瓣区位于胸骨右缘第2肋间隙，主动脉瓣狭窄时的收缩期杂音在此区最响。
（2）主动脉瓣第二听诊区位于胸骨左缘第3、4肋间隙，主动脉瓣关闭不全时的舒张期杂音在此区最响。
3．肺动脉瓣区在胸骨左缘第2肋间隙。
4．三尖瓣区在胸骨体下端近剑突偏右或偏左处。
考点五心率听诊、心律听诊
1．心率正常成年人心率为每分钟60－次，超过每分钟次称为心动过速，临床意义同脉率增快；低于每分钟60次为心动过缓，临床意义同脉率减慢。
2．心律正常人的心律基本规则：呼吸性窦性心律不齐常见于健康青少年及儿童，表现为吸气时心率增快，呼气时心率减慢，屏住呼吸时节律变整齐；期前收缩（过早搏动）见于情绪激动、酗酒、饮浓茶以及各种心脏病、心脏手术、心导管检查、低血钾等；心房颤动（房颤）多见于二尖瓣狭窄、冠心病、甲亢，具有心律绝对不规则、S1强弱不等、脉搏短绌的听诊特点。
考点六正常心音及其产生机制
正常心音：正常心音有4个。按其在心动周期中出现的顺序，依次命名为第一心音（S1）、第二心音（S2）、第三心音（S3）及第四心音（S4）。S1主要是二尖瓣、三尖瓣关闭振动而产生，提示心室收缩的开始；S2主要是主动脉瓣、肺动脉瓣关闭振动而产生，提示心脏舒张期的开始。
考点七心音听诊
1．正常心音如上所述，正常心音有4个，成年人可以听到S1和S2，儿童和部分青少年可听到S3，一般听不到S4。第一、第二心音的区别，见下表。
第一、第二心音的区别
区别点
第一心音
第二心音
声音特点
音强，调低，时限较长
音弱，调高，时限较短
最强部位
心尖部
心底部
与心尖搏动及动脉搏动的关系
与心尖搏动和动脉搏动同时出现
心尖搏动之后出现
与心动周期的关系
S1和S2之间的间隔（收缩期）较短
S2到下一心动周期S1的间隔（舒张期）较长
2．心音改变及其临床意义
（1）两个心音同时增强见于胸壁较薄、情绪激动、甲亢、发热、贫血等。
（2）两个心音同时减弱见于肥胖、胸壁水肿、左侧胸腔积液、肺气肿、心包积液、缩窄性心包炎、甲状腺功能减退症、心肌炎、心肌病、心肌梗死、心功能不全等。
（3）第一心音增强见于发热、甲亢、二尖瓣狭窄等；完全性房室传导阻滞可产生极响亮的S1称为“大炮音”。S1减弱见于心肌炎、心肌病、心肌梗死、二尖瓣关闭不全等。第一心音强弱不等见于早搏、心房颤动、Ⅱ度房室传导阻滞、高度房室传导阻滞。
（4）A2增强见于高血压病、主动脉粥样硬化等；A2减弱见于低血压、主动脉瓣狭窄和关闭不全。
（5）P2增强见于肺动脉高压、二尖瓣狭窄、左心功能不全、室间隔缺损、动脉导管未闭、肺心病；P2减弱见于肺动脉瓣狭窄或关闭不全。
（6）钟摆律或胎心律见于心肌有严重病变时，如大面积急性心肌梗死、重症心肌炎等。
（7）S2分裂临床较常见，以肺动脉瓣区明显。见于右室排血时间延长，肺动脉瓣关闭明显延迟（如肺动脉瓣狭窄），或左心室射血时间缩短，主动脉关闭时间提前（如二尖瓣关闭不全、室间隔缺损等）。
3．喀喇音是心脏收缩期的额外心音。
（1）收缩早期喀喇音（收缩早期喷射音）心底部听诊最清楚。肺动脉瓣区的收缩早期喀喇音见于肺动脉高压、轻中度肺动脉瓣狭窄、房间隔缺损、室间隔缺损等疾病；主动脉瓣收缩早期喀喇音见于高血压、主动脉瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全、主动脉瘤等。
（2）收缩中、晚期喀喇音在心尖部及其稍内侧最清楚。多见于二尖瓣脱垂。
4．奔马律及开瓣音奔马律是发生在心脏舒张期的额外心音。
（1）舒张早期奔马律最常见，为病理性第三心音，又称第三心音奔马律或室性奔马律，以左室奔马律占多数，所以，在心尖部容易听到。舒张早期奔马律的出现，提示心脏有严重的器质性病变，见于各种原因的心力衰竭、急性心肌梗死、重症心肌炎等。
（2）开瓣音（二尖瓣开放拍击音）见于二尖瓣狭窄而瓣膜弹性尚好时，是二尖瓣分离术适应证的重要参考条件。
考点八心脏杂音产生机制
1．血流加速见于剧烈运动后、发热、贫血、甲亢等。
2．瓣膜口狭窄如二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄、肺动脉瓣狭窄、梗阻性肥厚型心肌病等。
3．瓣膜关闭不全如二尖瓣关闭不全、主动脉瓣关闭不全、主动脉硬化、扩张型心肌病、二尖瓣脱垂等。
4．异常通道如室间隔缺损、动脉导管未闭及动静脉瘘等。
5．心腔内漂浮物如心内膜炎时赘生物产生的杂音等。
6．大血管腔瘤样扩张如动脉瘤。
考点九心脏杂音的特征
1．最响部位一般来说，杂音最响的部位，就是病变所在的部位。杂音在心尖部最响，提示病变在二尖瓣；杂音在主动脉瓣区或肺动脉瓣区最响，提示病变在主动脉瓣或肺动脉瓣；杂音在胸骨下端近剑突偏左或偏右处最响，提示病变在三尖瓣。胸骨左缘3、4肋间听到响亮粗糙的收缩期杂音则可能为室间隔缺损。
2．出现的时期按杂音出现的时期不同，将杂音分为：收缩期杂音、舒张期杂音、连续性杂音、双期杂音。舒张期杂音及连续性杂音均为病理性，收缩期杂音多为功能性。二尖瓣关闭不全的收缩期杂音可占整个收缩期，并可遮盖S1甚至S2，称全收缩期杂音；二尖瓣狭窄的舒张期杂音常出现在舒张中晚期；主动脉瓣关闭不全的舒张期杂音则出现在舒张期早期，也可为早中期或全期；肺动脉瓣狭窄的收缩期杂音常为收缩中期杂音；动脉导管未闭时可出现连续性杂音。
3．杂音的性质分为吹风样、隆隆样（或雷鸣样）、叹气样、机器样及音乐样等，进一步分为粗糙、柔和。如心尖区粗糙的吹风样收缩期杂音，常提示二尖瓣关闭不全；心尖区舒张中晚期隆隆样杂音是二尖瓣狭窄的特征性杂音；心尖区柔和而高调的吹风样杂音常为相对性二尖瓣关闭不全；主动脉瓣第二听诊区叹气样舒张期杂音见于主动脉瓣关闭不全；胸骨左缘第2肋间及其附近机器声样连续性杂音见于动脉导管未闭；听诊时杂音如海鸥鸣或鸽鸣祥，常见于感染性心内膜炎及梅毒性主动脉瓣关闭不全。
4．收缩期杂音强度杂音的强度与下列因素有关：①狭窄程度：一般而言，狭窄越重杂音越强。但当极度狭窄以致通过的血流极少时，杂音反而减弱或消失。②血流速度：血流速度越快，杂音越强。③狭窄口两侧压力差：压力差越大，杂音越强。如风湿性二尖瓣狭窄伴心衰加重时，心肌收缩力减弱，狭窄口两侧压力差减小，血流速度减慢，杂音减弱甚至消失。当心功能改善时两侧压力差增大，血流加快，杂音又增强。④胸壁厚薄：胸壁薄者杂音较强，胸痹厚者杂音较弱。采用Levine6级分级法。
1级：杂音很弱，所占时间很短，须仔细听诊才能听到。
2级：较易听到，杂音柔和。
3级：中等响亮的杂音。
4级：响亮的杂音，常伴有震颤。
5级：很响亮的杂音，震耳，但听诊器如离开胸壁则听不到，伴有震颤。
6级：极响亮，听诊器稍离胸壁时亦可听到，有强烈的震颤。
杂音强度的表示法：4级杂音记为“4/6级收缩期杂音”。一般而言，3/6级和以上的收缩期杂音多为器质性。但应注意，杂音的强度不一定与病变的严重程度成正比。病变较重时，杂音可能较弱；相反，病变较轻时也可能听到较强的杂音。
5．传导方向二尖瓣关闭不全的收缩期杂音在心尖部最响，并向左腋下及左肩胛下角处传导；主动脉瓣关闭不全的舒张期杂音在主动脉瓣第二听诊区最响，并向胸骨下端或心尖部传导；主动脉瓣狭窄的收缩期杂音以主动脉瓣区最响，可向上传至右侧胸骨上窝及颈部；肺动脉瓣关闭不全的舒张期杂音在肺动脉瓣区最响，可传至胸骨左缘第3肋间。较局限的杂音：二尖瓣狭窄的舒张期杂音常局限于心尖部；肺动脉瓣狭窄的收缩期杂音常局限于胸骨左缘第2肋间；室间隔缺损的收缩期杂音常局限于胸骨左缘第3、4肋间。
6．杂音与体位的关系体位改变可使某些杂音减弱或增强，而有助于病变部位的诊断。例如，左侧卧位可使二尖瓣狭窄的舒张中晚期隆隆样杂音更明显；前倾坐位可使主动脉瓣关闭不全的舒张期杂音更易于听到；仰卧位则使肺动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣关闭不全的杂音更明显。
7．杂音与呼吸的关系深吸气时可使右心（三尖瓣、肺动脉瓣）的杂音增强；深呼气时可使左心（二尖瓣、主动脉瓣）的杂音增强。
8．杂音与运动的关系运动后心率加快，增加循环血流量及流速，在一定的心率范围内可使杂音增强。例如，运动可使二尖瓣狭窄的舒张中晚期杂音增强。
考点十各瓣膜区常见杂音听诊
1．二尖瓣区收缩期杂音见于二尖瓣关闭不全、二尖瓣脱垂、冠心病乳头肌功能不全等，杂音为吹风样，较粗糙、响亮，多在3/6级以上，可占全收缩期；左心室扩张引起的二尖瓣相对关闭不全（如高血压性心脏病、扩张型心肌病、风湿热、贫血性心脏病等），杂音为3/6级以下柔和的吹风样，传导不明显；运动、发热、贫血、妊娠、甲亢等产生的杂音一般为2/6级以下，性质柔和，较局限，病因去除后杂音消失。
2．二尖瓣区舒张期杂音二尖瓣狭窄时，心尖部可闻及舒张中晚期隆隆样杂音，呈递增型，音调较低而局限，左侧卧位呼气末时较清楚，常伴有第一心音亢进、二尖瓣开放拍击音及舒张期震颤，肺动脉瓣第二心音亢进、分裂；主动脉瓣关闭不全所致的相对性二尖瓣狭窄的杂音，称为奥－弗杂音（AuSTin－Flint杂音），性质柔和，不伴有第一心音亢进、开瓣音，无震颤。
3．主动脉瓣区收缩期杂音见于各种病因的主动脉瓣狭窄，杂音为喷射性，响亮而粗糙，呈递增－递减型，沿大血管向颈部传导，常伴有收缩期震颤；主动脉粥样硬化、高血压性心脏病等引起的相对性主动脉瓣狭窄，杂音柔和，常有A2增强。
4．主动脉瓣区舒张期杂音在主动脉瓣第二听诊区深呼气末最易听到，为叹气样，递减型，可传至胸骨下端左侧或心尖部，常伴有A2减弱及周围血管征，见于先天性或风湿性主动脉瓣关闭不全、梅毒性升主动脉炎等。
5．动脉瓣区收缩期杂音多见于先天性肺动脉瓣狭窄，杂音粗糙，呈喷射性，强度在3/6级以上，常伴收缩期震颤；二尖瓣狭窄、房间隔缺损等引起的相对性肺动脉瓣狭窄时，杂音限较短，较柔和，伴P2增强亢进。
6．肺动脉瓣区舒张期杂音器质性极少，多由相对性肺动脉瓣关闭不全所引起，常见于二尖瓣狭窄、肺心病等，伴明显肺动脉高压，杂音为叹气样，柔和，递减型，卧位吸气末增强，常伴P2亢进，称为格－斯杂音（Graham－STeell杂音）。
7．三尖瓣区收缩期杂音器质性者极少见。多为右心室扩大导致的相对性三尖瓣关闭不全，见于二尖瓣狭窄、肺心病等，杂音柔和，在3/6级以下。
8．其他部位的收缩期杂音胸骨左缘第3、4肋间响亮而粗糙的收缩期杂音，该杂音或伴收缩期震颤，不向左腋下传导，见于室间隔缺损或肥厚型梗阻性心肌病。
9．连续性杂音这是一种连续、粗糙、类似机器转动的声音，在胸骨左缘第2肋间隙及其附近听到，见于动脉导管未闭。器质性与功能性收缩期杂音的鉴别，见下表。
区别点
器质性
功能性
部位
任何瓣膜听诊区
肺动脉辩区和（或）心尖部
持续时间
长、常占全收缩期，可遮盖S1
短，不遮盖S1
性质
吹风样，粗糙
吹风样，柔和
传导
较广而远
比较局限
强度
常在3/6级或以上
一般在2/6级或以下
心脏大小
有心房和（或）心室增大
正常
考点十一心包摩擦音听诊
在胸骨左缘第3、4肋间处较易听到，病人坐位稍前倾，深呼气后屏住呼吸时易于听到，见于急性心包炎。
考点十二血管检查及周围血管征
1．毛细血管搏动征用手指轻压病人指甲床末端，或以干净玻片轻压病人口唇黏膜，如见到红白交替的、与病人心搏一致的节律性微血管搏动现象，称为毛细血管搏动征。
2．水冲脉脉搏骤起骤降，急促而有力。检查者用手紧握患者手腕掌面，将患者的前臂高举过头，则水冲脉更易触知。
3．交替脉为一种节律正常而强弱交替的脉搏，为左室衰竭的重要体征，见于高血压心脏病、急性心肌梗死或主动脉瓣关闭不全等。
4．重搏脉见于伤寒、肥厚型梗阻性心肌病等。
5．奇脉指吸气时脉搏明显减弱或消失的现象，又称为吸停脉。常见于心包积液和缩窄性心包炎时，是心包填塞的重要体征之一。
6．无脉即脉搏消失，见于严重休克及多发性大动脉炎。
7．枪击音与杜氏双重杂音将听诊器体件放在肱动脉等外周较大动脉的表面，可听到与心跳一致的“喏－嗒－”音，称为枪击音。如再稍加压力，则可听到收缩期与舒张期双重杂音，即杜氏双重杂音。
8．其他血管杂首
（1）在甲亢病人肿大的甲状腺上可听到血管杂音，常为连续性，收缩期较强。
（2）主动脉瘤时，在相应部位可听到收缩期杂音。
（3）动－静脉瘘时，在病变部位可听到连续性杂音。
（4）肾动脉狭窄时，可在腰背部及腹部听到收缩期杂音。
头部随脉搏呈节律性点头运动、颈动脉搏动明显、毛细血管搏动征、水冲脉、枪击音与杜氏双重杂音统称为周围血管征，它们均由脉压增大所致，常见于主动脉瓣关闭不全、发热、贫血及甲亢等。
考点十三循环系统常见疾病的体征
循环系统常见疾病的体征，见下表。
病变
视诊
触诊
叩诊
听诊
二尖瓣狭窄
二尖瓣面容，心尖搏动略向左移
心尖搏动向左移，心尖部触及舒张期震颤
心浊音界早期稍向左，以后向右扩大，心腰部膨出，呈梨形
心尖部S1亢进，较局限的递增型舒张中晚期隆隆样杂音，可伴开瓣音，P2亢进、分裂，肺动脉瓣区GrahamSTeell杂音
二尖瓣关闭不全
心尖搏动向左下移位
心尖搏动向左下移位，常呈抬举性
心浊音界向左下扩大
心尖部S1减弱，心尖部有3/6级或以上粗糙的吹风样全收缩期杂音，范围广泛，常向左腋下及左肩胛下角传导，并可掩盖S1
主动脉瓣狭窄
心尖搏动向左下移位
心尖搏动向左下移位，呈抬举性，主动脉瓣区收缩期震颤
心浊音界向左下扩大
主动脉瓣区高调、粗糙的递增－递减型收缩期杂音，向颈部传导，心尖部S1减弱，A2减弱
主动脉关闭不全
颜面较苍白，颈动脉搏动明显，心尖搏动向左下移位且范围较广，可见点头运动
心尖搏动向左下移位并呈抬举性，周围血管阳性
心浊音界向左下扩大，心脏呈靴形
主动脉瓣第二听诊区叹气样递减型舒张期杂音，可向心尖部传导；心尖部S1减弱，A2减弱或消失，可闻及AuSTin－Flint杂音
右心衰竭
颈静脉怒张，口唇发绀、浮肿
肝脏肿大、压痛，肝－颈静脉回流征阳性，下肢或腰骶部凹陷性水肿
心界扩大，可有胸水或腹水体征
心率增快，剑突下或胸骨左缘第4、5肋间可闻及右室舒张早期奔马律
大量心包积液
心尖搏动明显减弱或消失，颈静脉怒张
心尖搏动在心浊音界内或不能触到；肝大压痛，肝－颈静脉回流征阳性：可有奇脉
心界向两侧扩大，“烧瓶状”，卧位时心底部增宽
心音遥远，心率加快
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