多种疾病可导致左、右心室肥厚，当达到一定程度时可表现在心电图上。治疗心室肥厚需找出潜在病因，针对不同原因给予相应的治疗。
病例一
22岁女性硬皮病患者，主诉进行性劳力性呼吸困难。查体发现P2减弱，且有全收缩期杂音，在呼吸运动时发生变化，在胸骨左缘下段最清楚。常规心电图检查如图1。
图1
问题：
什么原因最有可能引起患者的症状？
心电图哪些表现支持该诊断？
心电图分析
心电图显示，心律规则，次/分。每个QRS波前都有一个P波（+），PR间期恒定（0.16s）。P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF和V4~V6导联为正向，且P波时限正常（0.10s）。所以是窦性心动过速。P波异常，在Ⅱ、aVF和V1~V2导联呈高而尖峰状。这样的P波形态是典型的肺型P波，是右心房肥厚的结果。这也可以称为右心房异常。
图2心电图分析：窦性心动过速，右心房肥厚，右心室肥厚（RVH），电轴右偏，逆时针方向转位
QRS波时限正常（0.08s）。QT/QTc间期正常（/ms）。但是，QRS波形态异常。电轴右偏，在+90°和+°之间（QRS波在Ⅰ导联为负向，在aVF导联为正向）。主要表现在V1导联R波偏高（←），即振幅超过7mm（7个小格）或者R/S1。V1导联上高的P波加上电轴右偏和肺型P波（右心房肥厚）是右心室肥厚（RVH）的特征。此外，在V2导联（↓）上也有一个高的R波。虽然这可能是RVH导致的，但也可能表明电轴在水平面是逆时针方向转位。这可以通过膈下位心脏成像加以确认；右心室在前边，左心室在左侧。逆时针方向转位会出现提前转化，也就是说，左心室电势向前移位，而其在胸前导联发生得更早。
右心室肥厚的诊断标准
RVH的诊断通常难以确定，因为QRS波主要反映的是左心室去极化，而左心室比右心室的肌群大。所以在ECG上RVH的表现，提示右心室肌显著增厚。
RVH的诊断标准包括：
?R波在V1导联的振幅7mm。
?V1导联上的R/S1。
?V5或V6导联上的R/S1，提示从左向右的电势增大。
支持RVH诊断的标准包括：
?电轴右偏（在+90°和+°之间），通过QRS波在Ⅰ导联上为负向，在aVF导联上为正向可做出诊断。
?右心房肥厚（肺型P波）；P波在肢体导联上呈高（0.25mV）窄（0.12s）尖嵴状，在V1导联上负向。
?同时在V1~V3导联上ST段压低，且T波异常。
ECG上合并有RVH和右心房肥厚而且常伴有P2波，提示有肺动脉压增高。硬皮病在临床上会伴有肺动脉高压，因此是最有可能的诊断。
右心室肥厚的鉴别诊断
要注意的是，还有其他原因导致V1导联上R波增高，虽然心电图的其他特征有助于发现RVH的病因但仍需鉴别诊断。
其他原因包括：后壁心肌梗死（后壁心肌梗死常伴有下壁心肌梗死），WPW综合征（短PR间期以及与其导致的QRS波增宽），肥厚型心肌病合并室间隔肥厚（在侧壁导联上常伴有明显的间隔型Q波），早期转移（逆时针方向转位），假性肥厚型肌营养不良综合征（伴有后侧壁心肌梗死），右位心（伴有R波倒置、电轴右偏以及Ⅰ导联上P波负向），以及导联错位（V、V、V）；也可能是正常变异。
病例二
72岁男性患者，20年来都未看过病，在诊室无特殊主诉。体检发现血压高，/mmHg，两侧手臂差不多，左心室抬举样搏动伴有S4心音。心电图见图3。
图3
问题：
心电图有什么发现?
临床诊断是什么?
最有可能的病因是什么?
心电图分析
心电图显示心律规则，心率88次/分。每个QRS波前都有一个P波（+），PR间期恒定（0.20s）。P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF和V4~V6导联上为正向。因此这是正常的窦性心律。P波在Ⅱ、V4导联上较宽（0.12s）并且有切迹（*）称为二尖瓣型P波，在V1和V2导联上为负向（↑）。这是左心房肥厚的特征，也称左心房异常。
图4心电图分析：正常窦性心律，左心房肥厚，左心室肥厚（LVH）
QRS波时限正常（0.08秒），电轴正常，在0°和+90°之间（QRS波在Ⅰ和aVF导联上为正向）。QT/QTc间期正常（/ms）。主要的发现是胸前导联上QRS电压明显增高（R波振幅或S波深度）。V2导联R波的深度为39mm（]）V5导联R波的振幅为40mm（[），二者之和是79mm，因此，诊断左心室肥厚（LVH）（即V2导联上S波的深度+V5导联上S波的振幅≥35mm）。
左心室肥厚时，伴有V4~V6导联上ST-T波形改变或复极异常（↑）。这些ST-T波形改变常称之为“继发性改变”，其实反映的是心内膜下缺血。最后接受到血供的是心内膜下心肌，当LVH时，这部分心肌的氧供就少了。
左心室肥厚的诊断标准
在体表心电图上，诊断LVH的标准很多。主要是依靠QRS波的振幅或电压。但是，采用QRS电压的方法受到一些因素的影响，包括体型（尤其是肥胖）、肺部疾病和胸壁增厚或积液，这些因素会影响电冲动向身体表面的传导。由于这些原因，心电图可能不能反映出LVH。
诊断LVH的参考标准包括：
?V1或V2导联上S波的深度（mm）+V5或V6导联上R波的振幅（mm），45岁以上≥35mm，45岁以下≥45mm（Sokllow-Lyon标准）。
?任何2个胸前导联上，最深的S波（mm）+最高的R波（mm）≥35mm（或者45岁以下≥45mm）
?任何一个胸前导联上S波的深度（mm）或R波振幅（mm）≥25mm。
?在aVL导联上R波的振幅（mm）≥11mm（电轴左偏时≥18mm）（Sokllow-Lyon标准）。
?在任何肢体导联上R波振幅（mm）≥20mm。
?aVL导联上R波的振幅（mm）+V3导联上S波深度（mm），男性≥28mm，女性≥20mm（Cornell标准）。
心电图描记的电压标准是在正常状态，即1mv=10mm或10个小格的高度。
LVH可能还合并有心电图的其他变化，包括：
?室内传导阻滞，原因是增厚的心肌激动减慢。
?QRS波的上升支常会延长（0.05s），称之为延迟的类本位偏移（类本位偏移从QRS波起始端测量到R波的波峰）。
?生理性电轴左偏，在0°和-30°之间（QRS波在Ⅰ，Ⅱ导联上为正向，在aVF导联上为负向）。
?出现左心房肥厚（或者异常），称之为二尖瓣型P波，即P波增宽（时限0.12s）且有切迹（呈双峰）。左心房肥厚也可表现为P波在V1（和V2）导联上均为负向（而不是正常的正负双向）。
?缺血性ST-T波异常（即因为心内膜下缺血）最常见于Ⅰ、aVF和V4~V6导联。
?J点和ST段抬高（早期复极）最常见于V4~V6导联。
如上所述，在体表测量的QRS波振幅受多种因素的影响。所以，即使不符合QRS振幅标准，也可能有LVH。这是Romhilt-Estes评分系统的基本原则，该系统对LVH的不同心电图特征给予相应的分数。
表1Romhilt-Estes评分系统
左心室肥厚的病因和治疗
患者的体格检查和心电图特征均符合LVH，很可能是长期高血压未治疗所致。LVH的其他病因包括主动脉瓣狭窄、主动脉缩窄、体育锻炼过强以及基因突变导致的肥厚型心肌病。
治疗的基础是充分的药物降压治疗，尤其是β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂或者血管紧张素受体抑制剂；手术治疗主动脉瓣狭窄、主动脉缩窄；评估肥厚型心肌患者的血流动力学异常和室性早搏的风险。
本文内容节选自《波德瑞德（Podrid）临床心电图解析（卷1）基础篇》（天津科技翻译出版有限公司出版）。医脉通已获得出版社授权。欲了解更多内容，请阅读原版书籍。
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