年12月国家糖尿病联盟（IDF）发布10th全球糖尿病地图显示，中国糖尿病患者人数已增至1.41亿，增幅达56%，约万例（51.7%）患者尚未被确诊。年中国大陆人群糖尿病患者调查数据显示，中国≥65岁的老年糖尿病患者数约为万，居世界首位。
随着糖尿病患者数的迅速增加，需要接受外科手术治疗的糖尿病患者也越来越多。糖尿病患者的血糖控制与外科手术相互影响。一方面，手术应激可进一步加重糖尿病患者的糖代谢紊乱。据报道，中小手术可以使血糖升高1.11mmol/L，大手术可以使血糖升高2.08~4.48mmol/L，麻醉剂可使血糖升高0.55~2.75mmol/L；另一方面,合并糖尿病使患者发生围手术期并发症甚至死亡的风险大大增加。因此，对糖尿病患者进行完整的术前评估，良好的术前、术中、术后血糖管理是糖尿病患者手术顺利进行，平稳渡过围手术期，改善预后的重要保证。
近日，中医院内分泌主任严励在年老年内分泌与代谢性疾病全国学术会议上指出，要切实做好围手术期血糖管理，就要做好以下这7步。
1.了解围手术期老年患者的特点
*对手术创伤的应激反应能力降低
*免疫抑制及防御功能减弱
*不同程度的器官功能下降
*共病（同时患2种以上慢性病）负担多：心血管疾病、呼吸疾病、肿瘤等
*合并老年综合征：衰弱、地铁到、认知功能下降、视听感觉障碍等
2.进行详细的术前评估
3.掌握手术时机与麻醉方式
中华医学会内分泌学分会《中国围手术期血糖管理临床指南（年版）》指出：
*糖尿病患者建议在早晨手术，缩短术前禁食时间，无法早晨进行手术的患者建议持续监测血糖水平。
*择期手术者，若随机血糖≥12.0mmol/L或HbA1c≥9%，建议延迟手术时间。
*急诊手术：术前有酮症酸中毒或高渗性状态着，建议术前纠正代谢紊乱、pH值和渗透压。
中华医学会麻醉学分会《围手术期血糖管理专家共识（年版）》指出：
*根据手术类型及患者血糖血糖综合考虑麻醉方式。与区域麻醉相比，全身麻醉特别是吸入性麻醉药刺激血糖升高的作用更显著。
*与非糖尿病患者相比，糖尿病患者椎管内麻醉后出现硬膜外脓肿和血流动力学不稳定的风险更高。
4.清楚血糖控制目标
《中国老年糖尿病指南（年版）》明确指出：
*择期手术的老年糖尿病患者在围手术期将血糖控制在7.8~10.0mmol/L。
*对于拟行心脏手术或其他精细手术的患者，在权衡低血糖风险的基础上，建议可考虑更为严格的血糖控制目标，即6.1~7.8mmol/L。
*急诊手术的老年糖尿病患者不建议在术前设定过于严格的血糖控制目标。
5.掌握血糖控制方法
*胰岛素是围手术期控制血糖的手术选治疗方法；
*危重症患者首选持续静脉输注胰岛素，非危重患者手术见下面；
*停降糖药物时机：术前3天停用达格列净、恩格列净、卡格列净、艾托格列净。禁食期间停用磺脲类、非磺脲类胰岛素促泌剂等高低血糖风险药物。
6.适时进行血糖监测
监测方法：
一般情况良好者，推荐监测指尖血糖（毛细血管血糖）。
危重症、使用血管加压药或低血压患者，必要时可考虑采用动/静脉血气监测血糖。
监测频率：
*静脉使用胰岛素者，每1h监测1次，血糖＜6.0mmol/L或血糖急剧下降者应增加监测频次，如血糖≤3.9mmol/L，建议每10~15min监测1次。
*对于皮下使用胰岛素者，正常饮食者每天监测7点血糖（空腹血糖、三餐前后血糖及睡前血糖）。禁食期间每4~6h进行一次血糖监测。
7.恰当处理低血糖
老年患者神经反应性减弱，对低血糖的反应阈值下降，极易出现低血糖，且低血糖表现具有极大的异质性，常表现出不典型症状。对于围手术低血糖的防治可从以下几个方面着手：
*术前识别高危患者（术前血糖波动大、频繁发作低血糖、肝肾功能不全等）
*全麻镇静下，低血糖症状可能被掩盖、不易发现，应加强血糖监测。
*静脉输注胰岛素者血糖≤6.0mmol/L，应重新评估、调整滴速。血糖≤3.9mmol/L，停止输注胰岛素。能进食者口服10~25g糖类食品；不能进食者静滴75~ml20%葡萄糖。
严励教授最后总结到，老年患者围手术期血糖受多种因素的影响，存在较大的个体差异。临床实践时应结合患者具体情况，综合判断选择方案，基本原则是避免低血糖和严重高血糖。严密的血糖监测及用药的及时调整，是实现合理、有效、安全的围手术期血糖管理的关键。
作者：刘雪丽
来源：临床前线
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