超声在脓毒症患者治疗中的应用（2）白静刘芙蓉曾晶晶姚雯张堃慧翻译CCUSG翻译组校对心脏超声下的不同血流动力学特征低容量或容量反应性状态这些显然是不同的。当低容量已被纠正，容量反应性是提供给重症监护人员的唯一信息，并且可耐受提供组织灌注是充分纠正的。在感染性休克早期，低容量（相对和绝对）是常见的，因为静脉血管扩张，大量毛细血管渗漏，中心静脉回流减少，及潜在的腹腔积液。其后果是液体复苏作为一线治疗且无需任何心脏超声评估。初步复苏后，心脏超声检查确定患者是否持续血容量不足或容量反应性，并且有助于优化容量管理，避免容量过负荷导致肺水肿，延长机械通气，并最终增加死亡率。心脏超声评估液体反应性的第一种方式是评估潮气量通气诱导心脏前负荷的改变。变化越大，则患者容量有反应的可能性越大。不同心脏超声参数已经提出：比如主动脉瓣下血流的呼吸变异，经胸超声的下腔静脉的呼吸变异，称为下腔静脉扩张指数，或经食道超声的上腔静脉直径的呼吸变异，称为上腔静脉塌陷指数。然而，这些参数仅在感染性休克患者中的一个选择性小样本中得到验证，并没有对照比较。他们的准确性，实用性，和对预后影响的正式和前瞻性验证，显然需要增加样本量和在重症监护人员中应用，目前能正确使用的还是少数。实际上，当上腔静脉塌陷指数大于36%，下腔静脉扩张指数大于18%或处方的12%以上，和主动脉瓣下血流变化超过12%时应考虑液体复苏。这些截点不是一个神奇的数字，低于或高于它就可以或不可以液体复苏。在实际情况时常有一个灰色地带，液体管理也必须基于临床和生化指标。然而，越来越多的患者是较少镇静和自主呼吸，从而限制了这些指数的准确性。在这些患者中，另一种方法已被提出，即通过心脏超声测量左室每搏量来评估被动腿抬高效果。这种方法要求测量被动腿抬高前左室每搏量和抬高后1分钟左室每搏量。每搏量变异大于等于10%预示容量有反应。这些反映容量反应性参数的另一个限制是与机械通气条件相关。在小潮气量通气时，即使在前负荷依赖情况下，胸腔内压变化可能太小，不足以产生明显前负荷变化。这种限制在顺应性差与小潮气量并存的ARDS患者中极其显著。目前仍有待观察更低的截点如何检测容量反应性。最后，主动脉瓣下多普勒血液的呼吸变异在心律失常患者中也明显受限，心律失常使每搏量的变化与前负荷依赖不相关。鉴于“动态”心脏超声参数已经提出用于检测容量反应性，如前所述，“静态”参数，比如左室充盈压多普勒评价，可通过集中于液体复苏后血压提升来评估容量扩张的耐受性。心力衰竭，我们称之为脓毒症心肌病感染性心肌病是由脓毒症导致的急性可逆的心肌功能降低。可能表现出不同的单独或联合的症状，如左心收缩或者舒张功能障碍和右心功能障碍或衰竭(图1)。左心收缩期功能障碍在所有的感染中毒性休克的动物模型中均存在原发的收缩功能障碍。经典的肺动脉置管进行血流动力学的评价经常防碍作出左心收缩功能障碍诊断，因为在这种状态下低心排与左心室充盈压升高并不相关。因此心脏超声对评估这类型的功能障碍至关重要。人体研究当中，左心收缩功能障碍被定义为在短轴面的左心收缩面积分数，一个替代左心射血分数(LVEF)的参数低于45%。据报道，其发生率很大程度上取决于评估的时间，从复苏后6小时的18%到3天后30-60%。实际上，左室射血分数不仅依赖左室的收缩功能，也依赖于前负荷。在感染中毒性休克早期阶段，左室的前负荷显著下降，心脏超声显示了高动力的左室，正常或高的心输出量和低的左室充盈压。去甲肾上腺素恢复全身外周阻力，这可能使原本已下降的左室心肌功能暴露出来。这些结果强调由心脏超声获得的左室射血分数比起反映左室收缩功能更多反映的是动脉张力，校正后负荷后左室收缩功能尚可可能反映存在持续的血管麻痹，后者可能导致死亡率增加。在这种特殊的情况下，一些研究已报道了动态左室流出道梗阻。Weng和他同事近来的所做的研究显示在二尖瓣环处采用组织多普勒法测量的高收缩期峰值流速可能与感染性休克患者死亡率有关。左心舒张功能障碍左室顺应性在感染中毒性休克期间通常是改变的。过去由于没有床旁评估舒张功能合适的仪器设备，只能在液体复苏期间通过观察测定舒张期左室容积与左室压力之间异常的关系。以前的研究提示在左室射血分数下降的患者中左室顺应性提高表现为左室大小轻度增加但不伴有左室充盈压升高。自从新技术尤其是组织多普勒技术的发展，床旁评估左室舒张功能显得容易。二尖瓣环舒张早期速度峰值（E’波）小于8cm/s高度提示松弛性受损。Landesberg及其同事报道了在例感染性休克或脓毒症至全身感染患者中半数患者存在舒张功能障碍。在另一个研究中Bouhemad和他的同事发现这一发生率为40%。特别的是，在Landesberg和他同事的研究显示左室松弛功能障碍是导致更坏预后的独立因素。这一推论尚未得到证实，可能由于这类患者对液体的耐受性差。右心功能障碍右心功能障碍或衰竭在Sepsis或感染中毒性休克中也是经常发生的，或者单独或是与左室收缩功能障碍一起发生。将近30%的右室功能障碍的Sepsis患者经食道心脏超声证实促在右室扩张。一半的患者中右心功能障碍与急性肺损伤或急性呼吸窘迫综合征相关，另一半仅因为右室收缩力下降如同左室。不管是什么原因，急性肺源性心脏病的模式不是罕见的，因为大多数患者进行正压机械通气是众所周知的导致右室与肺循环之间解偶联，特别是右室心肌收缩力下降这种情况下。我们不得不去系统的寻找这种血流动力学特征，因为右室衰竭限制扩容的效应，还可以引起显著的脉压差的变化。临床实践尽管还没有研究报道心脏超声对预后的影响，但是许多研究报道了获得足够图像时心脏超声对治疗的重要影响。一项研究对一组例“亚急性休克”和脓毒症的患者进行初步探讨，该研究提示，与对照组相比，有限的心脏超声指导的治疗组死亡率降低。管理两组患者主要区别是大部分与液体管理相关。还有待证实。不同的图像是相互关联的，比如左室收缩功能+低血容量，心脏超声可能是唯一可以独立检测两个情况的方法。在一个给定的病人中，不同的血流动力学图像可能是在疾病进展过程中发生的或治疗导致的(如去甲肾上腺素注入之前或之后)，所以重复心脏超声评估是很重要的。我们最近出台的协议，在感染性休克中如果初始复苏后休克依然存在，可根据TEE改变治疗:在容控机械通气中上腔静脉（SVC）局部或整体塌陷的，给予更多的液体；左室射血分数（LVEF）降低的给予多巴酚丁胺输注；当这些都不存在时增加去甲肾上腺素；在急性肺心病（ACP）患者中调整呼吸机参数设置。尽管在是否改善预后方面这个协议仍有待验证，但我们在这项研究中报道了与拯救脓毒症运动中推荐治疗之间的巨大差异，至少这是个有趣的发现。根据我们在该领域的经验和研究，我们推荐心脏超声评价的定性方法，来避免因测量或计算引起的错误。这完美的符合了最近提出的功能性血流动力学监测的概念(图4)。我们报道了在感染性休克患者中，应用LVEF的定性评价、右心室的大小和SVC呼吸变异度，精确分类了患者的血流动力学状态，从而使其得到恰当的治疗(见图4)。最近，Haydar以及同事发现，定性的TTE有助于诊断以及改变血流动力学治疗。最后，我们最近测试了一个小的TEE探头，在主要由脓毒症引起的休克患者中放置应用3天。这可能是有价值的，尤其是在需要进行系列TEE评估的脓毒症患者中。总结重症医师在治疗脓毒症患者时，CCE绝对是必须要有的。在基础水平上，它可以快速和准确的检测到显著异常。在高级水平，它可以提供完整的血流动力学评估:通过检查SVC和左右心室腔，心脏超声在血流动力学不稳定的机制上提供了重要信息，如低血容量和心功能障碍。重复进行床边实时心脏超声，可及时采取恰当的血流动力学治疗，这可能包括输液、强心、升压或以上各项。因此，心脏超声提供了真正的“半连续”和“个性化”的血流动力学监测。基础或高级CCE技能获得的信息，重症医师应优先考虑采纳，以改善观察者内部和观察者之间变异性和再现性，特别是在脓毒症患者中，应使心脏超声成为重症治疗实践中的常规部分。
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