水肿管理
对严重或有症状的水肿予以限盐、限水，袢利尿剂
对于血容量不足或严重水肿者有时可用白蛋白和袢利尿剂
血容量不足时袢利尿剂效差
速尿多与白蛋白结合，低白蛋白血症时，较少的药物可到达肾小管发挥药效
关于白蛋白和速尿联合应用存在一定争议
约25%的患儿起病时可能存在低血容量，单独用利尿剂可加重低血容量，联合白蛋白是合理的
对于无低血容量表现者应用白蛋白需谨慎，在此状况下应用白蛋白可能促进肺水肿
肾病综合征治疗
由于缺乏临床证据，目前国际上无统一指南
不同国家，不同医生治疗方案和经验不同
初发初治
每日服用激素（泼尼松或泼尼松龙）至少4-6周
激素减量方案不同指南方案不同
年，一项Cochrane综述建议激素6个月疗程优于2-3个月疗程
年之后，3个随机对照研究证实6个月激素疗程与2-3个月激素疗程比较未显著降低复发、频复发、激素依赖风险和对其他免疫抑制剂的需求，因此研究结果不再推荐6个月激素疗程
长期糖皮质激素有很多副作用，包括肥胖、库欣综合征、皮肤紫纹、眼部合并症（青光眼和白内障）、代谢综合征、肌肉骨骼异常如骨质疏松、股骨头缺血性坏死和行为异常
在成年期依旧复发需要激素治疗的肾病综合征患者，骨质疏松和超重很常见
频复发或激素依赖型
激素疗效确切，但激素减量方案存在争议，临床研究资料非常有限
KDIGO建议根据是否为频复发确定减量方案
复发的诱因
复发诱因包括过敏和感染
饮食控制、皮肤脱敏治疗、肥大细胞稳定剂如色苷酸钠对于预防复发疗效甚微
一些临床试验显示对频复发或激素依赖患儿在上呼吸道感染发生时每日服用泼尼松龙5-7天可减少复发。KDIGO指南推荐该方法预防复发。一项在英国进行的纳入例患儿的安慰剂对照多中心临床试验正在进行，以进一步评估该方案的有效性和安全性
小剂量隔日激素
通常，维持频复发患儿缓解的第一种方案是采用小剂量激素隔日治疗
尽可能以最小剂量的激素维持缓解，或是根据上一次复发的激素剂量估测维持缓解所需的最小激素量
当小剂量隔日激素治疗不能控制复发或出现严重的激素不良反应时，需加用激素替代药物
对激素替代药物的选择需根据药效、副作用和患儿状况。也受药物可获得性和医生经验的影响
本文根据临床证据推荐用药
激素替代药物
左旋咪唑
常作为驱虫剂
具有免疫调节作用，副作用轻微
可降低复发风险
一项国际多中心、随机、双盲、安慰剂对照研究显示在应用1年时左旋咪唑组患儿26%处于缓解，安慰剂组患儿6%处于缓解（注：此处核查文献原英文组别写反,翻译予以了纠正），左旋咪唑主要副作用是中性粒细胞减少，多在停药后可恢复
环磷酰胺
最常用的激素替代药物
多个随机对照研究证实该药可有效控制频复发和激素依赖型肾病综合征
一项Cochrane分析报道与单用激素比较，环磷酰胺治疗6-12个月肾病综合征复发风险降低56%
一项荟萃分析报道对非激素依赖的频复发患儿，环磷酰胺治疗后2年和5年，分别有72%和36%的患儿维持缓解，对激素依赖者，分别有40%和24%患儿维持缓解
该药最主要的副作用是性腺功能受损（男孩无精子症）、骨髓抑制（白细胞减少症）、感染、脱发、出血性膀胱炎、肝功能异常等
青春期男孩发生无精子症的风险高，尤其是环磷酰胺累计量在-mg/kg时，但在青春期前的男孩应用较安全
常用低剂量，2-2.5mg/kg/d8-12周，最大每日剂量mg，用1个疗程
女性不育风险低于男性，有报道累计量低于mg/kg是安全的，不育症多发生在累计量mg/kg以上
在环磷酰胺治疗期间，约32%患儿出现白细胞减少症，若白细胞计数/ul，应减量，若白细胞计数0/ul应暂停用药
环磷酰胺长期不良反应有待进一步长期随访研究
钙调神经磷酸酶抑制剂
环孢素对频复发和激素依赖型肾病综合征均有效
需监测血药浓度，常监测谷浓度或C2（服药2小时）水平
根据血药浓度调整药量，目标值：谷浓度60-ng/mL，C2-ng/mL
关于目标浓度由于缺乏临床证据国际上无共识
日本：在前6个月维持谷浓度80-ng/mL，后18个月维持谷浓度60-80ng/mL
北美报道：谷浓度50-ng/mL
由于患儿在停药后可频复发（环孢素依赖），环孢素的应用疗程无定论
用药2年以上肾毒性风险增加
当不能接受环孢素对面容的影响（多毛、齿龈增生）等副作用时，可考虑他克莫司
他克莫司的主要副作用是肾毒性和可能诱发糖尿病
他克莫司剂量无统一规定，通常从0.1mg/kg/d（0.05-0.2mg)开始，目标谷浓度无定论，通常为5-8ng/mL，有报道血药浓度持续8ng/mL与肾毒性风险增加有关
钙调神经磷酸酶抑制剂可加重高血压，可能促进可逆性后部脑病综合征的发生
霉酚酸酯
由于副作用相对较少，无肾毒性，被用于频复发或激素依赖型肾病综合征
医生因其毒副作用较环磷酰胺和环孢素轻微愿意选择霉酚酸酯
临床试验证据不多
1项多中心，随机，开放，交叉设计的研究在60例频复发肾病综合征患儿比较了霉酚酸酯或环孢素治疗1年的疗效和安全性，结果显示应用霉酚酸酯组复发频率高于环孢素组
另一项多中心随机对照研究在24例频复发病理为微小病变的肾病综合征患儿比较了霉酚酸酯和环孢素的疗效，结果与前述研究相似
法国一项研究发现霉酚酸酯可减少复发次数和激素剂量，建议在应用环磷酰胺或环孢素前考虑霉酚酸酯
近期研究证实霉酚酸酯在较高剂量时有效，药代动力学检查维持霉酚酸曲线下面积45mgxh/L可能与低复发频率有关
利妥昔单抗
有效
可有助于激素和其他激素替代药物的减量和停药
一项开放标签的随机对照研究结论为利妥昔单抗联合小剂量激素和小剂量钙调磷酸酶抑制剂疗效不差于标准激素联合钙调神经磷酸酶抑制剂方案
一项对48例复发频复发或激素依赖患儿的多中心、双盲、随机、安慰剂对照研究证实了利妥昔单抗的疗效，在随访过程中，全部患儿在用药后19个月内复发，表明利妥昔单抗疗效不持久
多数患儿对利妥昔单抗耐受性较好
然而，利妥昔单抗具有潜在的严重副作用，包括持续低B细胞，B细胞再生障碍，记忆B细胞缺乏和低丙种球蛋白血症风险，偶尔需要输注丙种球蛋白
也有少量引起乙肝病毒活化导致的致命性肝炎、进行性多灶状白质脑病、肺纤维化、爆发性心肌炎、卡氏肺囊虫性肺炎、免疫介导的溃疡性结肠炎、粒细胞缺乏症的报道
最近有在第二疗程输注利妥昔单抗产生超敏反应的报道
关于输注次数，是否每半年重复输注或根据B细胞恢复的情况确定用药剂量以及长期预后有待进一步研究
激素耐药型肾病综合征
确定是否有基因突变对指导治疗和判断预后很重要
无基因突变的激素耐药型肾病综合征患儿治疗后约60%可完全缓解，19%部分缓解
无基因突变者10年肾存活率高于有基因突变者
71%有基因突变者10年进展至终末期肾脏病，无基因突变者29%进展至终末期肾脏病
推荐对激素耐药型肾病综合征患儿应用钙调磷酸酶抑制剂
他克莫司与环孢素疗效相似
钙调磷酸酶抑制剂最适合的疗程无定论
KDIGO指南建议最少12个月，临床常用2年
联合应用甲泼尼龙冲击和环孢素有助于诱导一些激素耐药型肾病综合征缓解
两个随机对照研究证实依那普利和福辛普利可有效降低尿蛋白，KDIGO指南推荐ACEI/ARB用于激素耐药型肾病综合征
有报道环磷酰胺对激素耐药型肾病综合征无益
霉酚酸酯对激素耐药型肾病综合征患儿缓解率低
利妥昔单抗对激素耐药型肾病综合征效果差，有建议对顽固性病例可用
图示肾病综合征的治疗药物选择
注：
文中图片版权归原作者及出版商
本文为译文，供参考，不当之处，欢迎指正！
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