(1)糖尿病肾病:慢性肾脏病变(chronickidneydisease,CKD)的一种重要类型,是终末期肾衰竭的主要原因,是T1DM的主要死因。在T2DM,其严重性仅次于心、脑血管疾病。常见于病史超过10年的病人。糖尿病微血管病变主要引起肾小球病变,病理改变有3种类型:①结节性肾小球硬化型:有高度特异性:②弥漫性肾小球硬化型:最常见,对肾功能影响最大,但特异性较低,类似病变也可见于系膜毛细血管性肾小球肾炎和系统性红斑狼疮等疾病;③渗出性病变:特异性不高,也可见于慢性肾小球肾炎。近年发现,肾小管间质病变(如肾间质纤维化、肾小管萎缩等)的发生可以早于肾小球病变,且在肾功能损害进展中起重要作用。肾活检所见组织学改变与临床表现和肾功能损害程度之间缺乏恒定的相关性。
T1DM所致肾损害的发生、发展可分五期,T2DM导致的肾损害也参考该分期。①I期:为糖尿病初期,肾小球超滤过是此期最突出特征,肾体积增大,肾小球入球小动脉扩张,肾血浆流量增加,肾小球内压增加,肾小球滤过率(CFR)明显升高;②)Ⅱ期:肾小球毛细血管基底膜(GBM)增厚及系膜基质轻度增宽;尿白蛋白排泄率(UAER)多数正常,可间歌性增高(如运动后、应激状态),CFR轻度增高;③Ⅲ期:早期糖尿病肾病期,CBM增厚及系膜基质增宽明显,小动脉壁出现玻璃样变;出现持续微量白蛋白尿,UAER持续在20~pg/min(正常10pg/min),GFR仍高于正常或正常;④Ⅳ期:临床糖尿病肾病期,肾小球病变更重,部分肾小球硬化,灶状肾小管萎缩及间质纤维化;尿蛋白逐渐增多UAERμg/min,相当于尿蛋白总量0.5g/24h;GFR下降;可伴有水肿和高血压,肾功能逐渐减退;部分病人可表现为肾病综合征;⑤V期:尿毒症,多数肾单位闭锁;UAER降低,血肌酐升高,血压升高。美国糖尿病协会(ADA)推荐筛查和诊断微量白蛋白尿采用测定即时尿标本的白蛋白/肌酐比率,30μg/mg、30~μg/mg和μg/mg分别定义为正常、微量白蛋白尿和大量白蛋白尿。糖尿病病人除可发生肾脏微血管病变外,也常合并高血压、血脂异常、动脉粥样硬化症及其他慢性肾脏疾病,这些因素共同引起及促进了糖尿病CKD的发生和发展,且多数糖尿病
CKD的发病涉及多个因素,临床很难截然区别。病理检查在慢性肾损害病因鉴别中具有重要价值,临床鉴别困难时可行肾穿刺病理检查以协助诊断。CKD的分期及评估指标见慢性肾衰竭章节。
(2)糖尿病视网膜病变:病程超过10年的糖尿病病人常合并程度不等的视网膜病变,是失明的主要原因之一。2年国际临床分级标准依据散瞳后检眼镜检查,将糖尿病视网膜改变分为两大类、六期。【期:微血管瘤、小出血点;Ⅱ期:出现硬性渗出;Ⅲ期:出现棉絮状软性渗出;Ⅳ期:新生血管形成、玻璃体积血;V期:纤维血管增殖、玻璃体机化;Ⅵ期:牵拉性视网膜脱离、失明。以上I~Ⅲ期为非增殖期视网膜病变(NPDR),I~期为增殖期视网膜病变(PDR)。当出现PDR时,常伴有糖尿病肾病及神经病变。
(3)其他:心脏微血管病变和心肌代谢紊乱可引起心肌广泛灶性坏死,称为糖尿病心肌病,可诱发心力衰竭、心律失常、心源性休克和猝死。可与其他心脏病共存,预后更差。
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